Le blog de la santé

dimanche 10 février 2013

Tabac :une politique anti-tabac efficace ne doit pas mégoter

Bannir la cigarette c’est dépenser moins en tabac mais aussi moins en soins médicaux. C’est ce que montre une étude californienne particulièrement bien construite.

C’est en 1989 que les pouvoirs publics à Sacramento décidèrent de mettre en place le California tobacco control program ou CTCP, un programme destiné à lutter contre la consommation active et passive de tabac.

Le programme avait une ambition simple. Pas de tergiversation ni d’état d’âme. Le but était d’entrainer une modification de la norme sociale.

Il fallait faire en sorte de créer un environnement social et un contexte légal dans lequel le tabac allait devenir moins acceptable, pas du tout bienvenu et moins accessible. Le but étant d’agir à la fois sur les fumeurs et sur ceux qui étaient en passe de le devenir.

Pas de population spéciale ciblée, notamment les jeunes. L’attaque était frontale et massive !

Les auteurs de l’étude ont donc comparé la Californie à 38 états américains qui étaient dépourvus de lois anti-tabac comparables, sur la période 1980-2004.

Grâce à une méthode statistique complexe, ils ont pu incorporer un certain nombre de facteurs, comme le coût du programme anti-tabac, les dépenses liées à l’achat de cigarettes, les dépenses de santé par individu.

Sur la période 1989-2004 ; les auteurs constatent une économie de 59 milliards d’euros en dépenses médicales individuelles en Californie. Plus le programme avance dans le temps, plus les économies sont conséquentes pour atteindre 7,3 % pour l’année 2003-2004.

Les économies ainsi réalisées en matière de dépenses de santé représentent 50 fois l’investissement fait dans le programme anti-tabac. Un résultat particulièrement impressionnant au plan économique !

Durant cette période 1989-2004, la vente de cigarettes a chuté de 3,6 milliards de paquets.

Si ce programme, au lieu d’avoir été lancé sous la forme d’une attaque frontale et massive, avait ciblé les jeunes par exemple, il aurait fallu sans doute plusieurs dizaines d’années pour voir venir les bénéfices.

Ces mesures globales ont donc un effet rapidement vérifiable en réduisant la consommation de tabac, en protégeant les non-fumeurs du tabagisme passif et en générant des économies en matière de dépenses de santé. Un résultat qui bénéficie à la collectivité.

Ce qui prouve une fois de plus qu’en matière de lutte contre le tabagisme, il n’y a aucune raison de mégoter.

Hypertension artérielle/HTA : un nouveau traitement des formes résistantes, par dénervation rénale, gràce aux radiofréquences.

Traiter une hypertension artérielle n’est pas toujours simple, mais faisable malgré tout. Sauf dans 4 à 5 % des cas, lorsque l’hypertension résiste à tous les cocktails de médicaments. Une nouvelle technique, permettant de détruire certaines terminaisons nerveuses, ouvre une possibilité thérapeutique intéressante pour ces cas particulièrement sévères.

Quatre, cinq, sept molécules différentes et autant de comprimés à avaler chaque jour et, malgré cela, le tensiomètre affiche des valeurs de pression artérielle bien au dessus des 140/90 donnés comme limite. Ceux qui souffrent de ces formes résistantes d’HTA ont des mesures de pression systolique qui sont à 180, voire 200 ou 210. Et la pression diastolique est souvent plus proche de 120 que de 90.

Avec l’épée de Damoclès du risque d’AVC ou d’infarctus.

Au début des années 50, les chirurgiens ont tenté d’aller couper les rameaux dits ‘sympathiques’ des terminaisons nerveuses autour des artères rénales, car on sait que ces nerfs sont impliqués dans divers mécanismes générateurs d’hypertension.

Mais cette chirurgie n’a pas eu grand succès. Voici, cependant, que son principe est remis au goût du jour, grâce aux progrès technologiques et sans avoir à ouvrir le ventre du patient.

C’est par une voie d’abord utilisée depuis longtemps pour faire des coronarographies et aller poser des stents que tout va se passer. Ce n’est plus un chirurgien mais un cardiologue qui intervient. Le cathéter introduit dans l’artère fémorale, au pli de l’aine, est monté jusque dans les artères rénales.

Au bout du guide il y a une sonde émettrice de radiofréquences, selon le principe du micro-ondes. Cette sonde va donc pouvoir brûler les tissus-cibles. En l’occurrence, ce sont des filets nerveux tapissant la tunique externe de l’artère, qu’on appelle l’adventice.

On va donc, de l’intérieur de l’artère ‘viser’ à travers le vaisseau pour aller détruire ces rameaux nerveux. Le tir se fait de façon multiple, quatre à six par artère, de façon hélicoïdale.

Les résultats d’une grande étude de cette technique de dénervation sympathique ont été présentés à la mi-novembre lors des sessions scientifiques du congrès américain de cardiologie de l’AHA et publiés simultanément dans ‘The Lancet’.

Baptisée ‘Symplicity-HTN 2 trial’ cette étude randomisée cas-contrôles a porté sur 106 patients. Pour entrer dans l’étude, il fallait prendre au moins trois antihypertenseurs différents et avoir une pression systolique égale ou supérieure à 160.

De fait, les patients avaient une PA moyenne de 179. Sur les 106 patients inclus dans l’étude, seuls 100 ont pu être évalués au bout de 6 mois, 49 dans le groupe subissant la dénervation et 51 dans le groupe contrôle, traité médicalement.

Alors que les chiffres à l’entrée de l’étude étaient, en moyenne de 178/96 dans le groupe traité par dénervation, à six mois la baisse moyenne, mesurée au cabinet médical, a été de 32/12. Quarante et un des 49 patients ont vu leur pression artérielle baisser. Cette baisse a été confirmée ans les mesures faites en ambulatoire et au domicile des patients, amis avec une ampleur un peu moindre.

Cela n’a pas été le cas dans le groupe contrôle où les chiffres n’ont quasiment pas été modifiés.

La procédure n’a pas entrainé d’accident ni d’effets secondaires sérieux et a été bien supportée.

Cette méthode, séduisante, pose cependant un certain nombre de questions. On ne sait pas, par exemple, s’il ne va pas y avoir une régénération des rameaux nerveux ainsi détruits avec un effet ‘rebond’. On ne sait pas, non plus, combien de temps l’effet bénéfique va se prolonger et s’il permettra une diminution notable et durable des traitements médicaux.

Et cette méthode ne peut, en aucun cas, devenir un traitement de routine de l’hypertension artérielle dans ses formes les plus communes.

Mais cette technique va sans doute rendre des grands services aux patients atteints des formes les plus sévères d’HTA auxquels on n’a plus vraiment grand chose à proposer.

Développement de l’enfant : Devant la télé à 6 mois, c’est mauvais pour le cerveau !

Prévenez les bébés ! Mettre des enfants de six mois devant la TV ou des DVD ou des jeux vidéo n’est pas la meilleure idée qui soit pour favoriser leur développement cognitif et leur langage. C’est ce que démontre une étude publiée dans les ‘Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine’.

De novembre 2005 à janvier 2008, des chercheurs new-yorkais ont enrôlé des couples mère-enfant qui avaient choisi de fréquenter l’hôpital Bellevue de New-York comme établissement de PMI.

Les mères volontaires, toutes âgées de plus de 18 ans devaient noter la durée totale quotidienne d’exposition de leur enfant à divers médias : programmes de télévision, DVD, jeux vidéo.

Elles devaient également se rappeler le contenu de ces programmes.

Cette période a duré tout le sixième mois de l’enfant.

A quatorze mois, les chercheurs ont procédé à une évaluation du développement du langage de l’enfant et de son développement cognitif. Ce dernier point correspond à la maturation du tissu nerveux et du langage, le tout sous l’influence de l’environnement social et physique qui entoure l’enfant.

Au total, ce sont 259 enfants, soit un peu plus des 2/3 de l’échantillon de départ, qui seront évalués à 14 mois.

Et l’étude montre deux choses : la durée d’exposition est un facteur important. Une heure de télévision par jour à six mois entraine, à 14 mois une altération des scores des tests. En moyenne, les résultats tendent à être un tiers moins bons que la moyenne pour cet âge.

Il y a la quantité, mais aussi la qualité, et c’est le second enseignement de cette étude. Lorsqu’un enfant de six mois a été exposé à des programmes destinés à des enfants plus âgés que lui, cela n’est pas sans conséquences non plus. Là encore, le développement cognitif à 14 mois est affecté de façon défavorable.

Ces stations prolongées devant l’écran empêchent donc les activités de jeu et d’interactions avec les autres enfants et les parents.

Ces résultats sont d’autant plus intéressants qu’ils concernent des familles à bas niveau socioéconomique. On imagine bien que ces familles à faibles ressources trouvent dans la télévision, un mode de ‘garde’ plus économique et tenable que les systèmes de garde payants.

Mais ce travail montre aussi que les allégations de certains industriels fournisseurs de contenus audiovisuels sont inexactes. Les programmes destinés aux ‘baby TV’ ne font en rien progresser ces bébés de six mois, bien au contraire.

L’Académie américaine de pédiatrie estime qu’il ne faut pas exposer les enfants aux medias avant l’âge de 2 ans. Cette disposition semble quasiment irréalisable.

Mais il semble quand même important de limiter le rôle de ‘nourrice’ que joue trop souvent l’écran de télévision.

Plus facile à dire qu’à faire, certes, mais cela mérite quand même qu’on s’y attelle !

Légumes bio : pas plus d’antioxydants qu’avec les produits cultivés classiquement.

Bons et bio, lit-on parfois pour vanter légumes et fruits cultivés sans pesticides. Mais, apparemment, ce mode de culture n’augmente absolument pas la quantité d’antioxydants présents dans les carottes, les oignons et les pommes de terre. Utile à lire avant le marché du week-end.

Ce sont des chercheurs de l’Institut national de l’alimentation danois qui ont examiné les contenus en substances antioxydantes de ces trois légumes. Ils ont utilisé des carottes, des oignons et des pommes de terre cultivés conventionnellement, ou en agriculture biologique, soit avec épandage de fumier, soit avec couverture.

Ils ont mesuré les quantités de polyphénols dans ces trois variétés. Les polyphénols sont fabriqués par les plantes et ont des vertus sur la santé humaine. Leur action est de protéger les vaisseaux des dépôts de graisse, notamment de LDL-cholestérol, ce lui qui est baptisé le ‘mauvais’.

Les polyphénols les plus retrouvés dans les fruits et légumes sont les flavonoïdes et les acides phénoliques.

L’oignon est la principale source de polyphénols dans notre alimentation, notamment grâce à des composés de la quercétine. Dans les pommes de terre et les carottes le 5-CQA est le composant phénolique principal.

Après avoir appliqué aux trois groupes de chaque légume des méthodes de pressage et de dosage identiques, les chercheurs n’ont pas pu trouver de différence notable entre les légumes obtenus par les divers modes de culture.

Ces résultats rejoignent ceux d’autres études, menées notamment par l’INRA en France qui n’avaient pas trouvé de différences significatives dans la composition des micronutriments, lycopène et vitamine C de tomates selon le mode de culture, conventionnelle ou biologique.

Cela ne remet nullement en cause la nécessité de réduire au strict nécessaire, voire totalement, l’usage des pesticides.

Mais en ce qui concerne la micronutrition, polyphénols et vitamines notamment, rien ne permet encore d’affirmer que les méthodes culturales biologiques (organic, en anglais) créent une différence significative par rapport aux méthodes traditionnelles.

Tabac : Coco et Tati punis, mais pas Lucky.

Ce n’est pas parce qu’elle est répétée à l’envi qu’une information est exacte. Faire croire que la cigarette de Lucky Luke a été retirée par mesure de censure est une grossière erreur.

En quelques jours, le « politiquement correct » aura frappé deux fois au moins. Et le non-fumeur viscéral que je suis trouve très idiote la décision de ne pas vouloir respecter la photo de Jacques Tati sur son vélo, pipe au bec. Heureusement que le talent de Macha Makeieff et son joli moulin à vent, ont permis de faire un joli bras d’honneur à la régie publicitaire de la RATP.

Ne pas vouloir d’une Audrey Tautou en Coco Chanel clope à la main est aussi une deuxième erreur, tant, hélas, la cigarette pour les femmes représentait à l’époque une transgression et donc une sorte de marque de fabrique du personnage.

Il n’en reste pas moins que les images de fumeurs dans les films ne sont pas sans conséquence sur le comportement des jeunes spectateurs vis-à-vis du tabac. Une étude publiée en septembre 2007 dans ‘Archives of Paediatrics and Adolescent medicine » et que j’avais rapportée dans un billet de ce blog montrait la relation entre films pour public averti, nombre de scènes avec cigarettes et adolescents fumeurs.

Mais, dans nombre de sujets et articles parus ces derniers jours, on ajoute le personnage de Lucky Luke, crée par Morris, au nombre des victimes du « politiquement correct ».

Or c’est faux ! C’est Morris lui-même qui, en 1983, décida seul de retirer le mégot de la bouche du « lonesome cowboy » et de le remplacer par un brin d’herbe.

Une décision qui lui valut, le 7 avril 1988 d’être récompensé à Genève au siège de l’Organisation mondiale de la santé, l’OMS. Ce 7 avril 1988, Journée mondiale de la santé, avait comme thème la lutte contre le tabac, spécialement chez les jeunes.

Depuis, c’est le 31 mai qui est décrété Journée mondiale sans tabac par l’OMS.

Ce même 7 avril 1988, nous étions avec Roger Zabel à Genève également.

Roger, alors aux commandes de « Télématin » avait lancé, en direct un pari. Il allait s’arrêter de fumer et proposait aux téléspectateurs de faire de même. Un hebdo télé avait proposé un coupon d’engagement à ses lecteurs.

Plusieurs milliers de personnes ont décidé de suivre Roger. Mais l’honnêteté me pousse à dire que nous n’avons jamais su ou mesuré l’impact du défi !

iabète de l’enfant : ne pas rater les signes d’alerte.

Même si les projecteurs sont souvent braqués sur le diabète de type 2, le diabète de la maturité, il ne faut pas oublier que le diabète insulinodépendant de type 1 existe toujours. Et sa découverte chez l’enfant se fait encore trop souvent à l’occasion d’un coma.

Une haleine qui sent l’acétone, un enfant déshydraté, amaigri qui respire vite, très vite, qui vomit. Autant de signes de gravité qui évoquent l’acidocétose, une complication grave du diabète et, bien souvent, la première manifestation de la maladie chez l’enfant.

Cette complication grave pourrait être évitée si certains signes d’alerte étaient mieux connus des parents et des enseignants, mais aussi moins négligés par les médecins parfois.

La destruction progressive et définitive des cellules pancréatiques spécialisées dans la synthèse de l’insuline, les ilots beta de Langherans, s’accompagne en effet de manifestations cliniques bien particulières.

Cela commence par un enfant qui a soif, beaucoup et souvent au point de se relever la nuit pour boire. On peut aller jusqu’à 4 litres d’eau par jour. Une quantité anormale, même en été, en dehors de circonstances très exceptionnelles jamais rencontrées sous nos climats.

Cette polydipsie, comme dit le jargon, est accompagnée d’un besoin fréquent d’uriner. L’enfant se relève la nuit ; en classe il demande à l’institutrice à plusieurs reprises d’aller aux toilettes. Il peut même faire pipi au lit alors qu’il n’en a plus l’âge.

Le piège, avec ce dernier symptôme, c’est de lui accoler une étiquette ‘psy’, du genre ‘Normal, il y a eu une petite sœur qui est née il y a peu et il régresse’.

Ce besoin de boire beaucoup, d’uriner beaucoup et souvent, une fatigue qui dure et s’amplifie, des maux de tête qui ne cèdent pas, sont autant de signaux d’alerte qui doivent amener à montrer l’enfant au médecin de famille. Il pourra alors très simplement déjà rechercher la présence de sucre dans les urines avec une simple bandelette et prescrire les bilans nécessaires.

Il ne s’agit pas de penser au diabète devant un enfant qui est fatigué une journée ou a mal de tête une heure. Il faut être sûr qu’il ne s’agit pas d’un problème de vision, par exemple.

Mais il ne faut pas non plus négliger tous les indices qui s’accumulent. Il est important, par exemple que les enseignants avertissent les parents quand un enfant a souvent besoin de sortir.

Quand on en arrive à l’acidocétose, cela signifie que plus de 90 ù des cellules productrices d’insuline ont disparu.

Ne pas agir vite alors peut conduire au décès de l’enfant.

Une issue difficilement acceptable à notre époque et avec les moyens dont nous disposons.

Douleurs chroniques et fibromyalgie : la suite.

Comme je l’ai écrit très clairement, il s’agit d’une étude clinique qui vient de se terminer et qui n’est pas encore totalement analysée.

Cela signifie que la méthode n’est pas encore définitivement validée et qu’elle ne peut être considérée comme un traitement avéré des douleurs chroniques et, en particulier, de la prise en charge de la fibromyalgie.

Dans quelques mois, ces travaux seront présentés dans lors du congrès mondial sur la douleur. On en saura un peu plus alors.

Plusieurs hôpitaux français sont en train de mettre en place ce mode de prise en charge, mais le matériel coûte cher, environ 50 000 euros et nécessite du personnel, exactement ce qui manque aujourd’hui dans les hôpitaux français !

Mais on peut raisonnablement penser que l’offre va bientôt exister. En attendant, il faut se méfier des propositions commerciales venant de sociétés très opportunistes et qui vendent des matériels dont les performances ne ressemblent en rien à celles des machines utilisées dans les hôpitaux.

Enfin, dernier point mais pas le moindre, le Centre d’étude et de traitement de la douleur (CETD) de l’hôpital Ambroise Paré, à Boulogne (92) ne prend pas en charge les patientes et patients fibromyalgiques pour ce type de traitement.

L’étude est terminée et ce centre travaille désormais avec des patients souffrant du syndrome du «colon irritable » et de douleurs de la langue ou « glossodynie ».